Caso clínico:
Acude a consulta un paciente varón de 80 años. Profesor jubilado desde hace 20 años. Estatura 1.82 m, peso 90 kg. Actividad física moderada. Antecedentes personales: presenta insuficiencia cardíaca y un IAM en cara inferior hace 8 años. A tratamiento con IECA, β-bloqueante, diurético y ácido acetilsalicílico (AAS). Refiere empeoramiento de su disnea habitual (ha pasado de ser de moderados esfuerzos a mínimos esfuerzos en la última semana). En una analítica de sangre rutinaria realizada la semana previa se le objetiva: Hb 7,3 gr/dL y VCM 78 fL. En analítica previa de hace seis meses: Hb 13 gr/dL y VCM 90 μm3.
Diagnóstico PES.
Px con insuficiencia cardiaca, empeoramiento de disnea y anemia, relacionado con posible exceso de consumo de grasas, evidenciado por un IAM y sobrepeso grado II señalado por IMC de 27.2.
Calculo de IMC y el GET.
Para calcular el gasto energético total (GET) hemos decidido utilizar la fórmula de Mifflin-St.JEOR a pesar de que el rango de edad para esta fórmula es de los 19 a 78 años de edad; pero consideramos que dentro de todas las fórmulas que tenemos disponibles, esta es la más adecuada para nuestro paciente ya que es precisa con personas que tienen sobrepeso y obesidad e incluye variables fundamentales que podemos usar como son la edad, sexo y peso. Sumado a esto, la elección de la fómula la hicimos dándole prioridad a controlar el sobrepeso que tiene nuestro paciente, ya que tiene una edad muy avanzada y es primordial controlar su sobrepeso.
Acude a consulta un paciente varón de 80 años. Profesor jubilado desde hace 20 años. Estatura 1.82 m, peso 90 kg. Actividad física moderada. Antecedentes personales: presenta insuficiencia cardíaca y un IAM en cara inferior hace 8 años. A tratamiento con IECA, β-bloqueante, diurético y ácido acetilsalicílico (AAS). Refiere empeoramiento de su disnea habitual (ha pasado de ser de moderados esfuerzos a mínimos esfuerzos en la última semana). En una analítica de sangre rutinaria realizada la semana previa se le objetiva: Hb 7,3 gr/dL y VCM 78 fL. En analítica previa de hace seis meses: Hb 13 gr/dL y VCM 90 μm3.
Diagnóstico PES.
Px con insuficiencia cardiaca, empeoramiento de disnea y anemia, relacionado con posible exceso de consumo de grasas, evidenciado por un IAM y sobrepeso grado II señalado por IMC de 27.2.
Calculo de IMC y el GET.
Para calcular el gasto energético total (GET) hemos decidido utilizar la fórmula de Mifflin-St.JEOR a pesar de que el rango de edad para esta fórmula es de los 19 a 78 años de edad; pero consideramos que dentro de todas las fórmulas que tenemos disponibles, esta es la más adecuada para nuestro paciente ya que es precisa con personas que tienen sobrepeso y obesidad e incluye variables fundamentales que podemos usar como son la edad, sexo y peso. Sumado a esto, la elección de la fómula la hicimos dándole prioridad a controlar el sobrepeso que tiene nuestro paciente, ya que tiene una edad muy avanzada y es primordial controlar su sobrepeso.
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Índice de masa corporal (IMC)
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|
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Fórmula
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IMC = peso [kg]/ estatura [m2]
|
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Sustitución
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IMC = 90 / (1.82)2
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Resultado
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IMC = 27.2
Sobrepeso grado II
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IMC Clasificación
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<18,5
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Peso insuficiente
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18,5-24,9
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Normopeso
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25-26,9
|
Sobrepeso grado I
|
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27-29,9
|
Sobrepeso grado II (preobesidad)
|
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30-34,9
|
Obesidad de tipo I
|
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35-39,9
|
Obesidad de tipo II
|
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40-49,9
|
Obesidad de tipo III (mórbida)
|
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>50
|
Obesidad de tipo IV (extrema)
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Fórmula de Mifflin-ST. JEOR
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Fórmula
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Hombre GEB (Kcal/día) 10 x peso (Kg)] + [6.25 x estatura (cm)] – [5 x edad (años)]
+5
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Sustitución
|
Hombre GEB (Kcal/día) = (10 x 90) + (6.25 x 182) – (5 x 80) + 5
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Resultado
|
Hombre GEB (Kcal/día) = 1640 kcal
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Gasto energético por actividad física
|
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|
Nivel de actividad física
|
Moderada
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Factor de actividad física
|
11% - 20% del GEB o TMB
15% de 1640 kcal
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Resultado
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Gasto por actividad física en kcal = 246 kcal
|
Gasto energético por efecto térmico de los alimentos
10% del GEB
10% de 1640 kcal
Resultado
ETA (kcal) = 164 kcal
|
Gasto energético total (GET)
|
|
|
Fórmula
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GET = Gasto energético en reposo + Gasto energético por actividad física + Gasto
energético por efecto térmico de los alimentos
|
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Sustitución
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GET = 1640 + 246 + 164
|
|
Resultado
|
GET = 2050 kcal
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Distribución de macronutrientes.
Los hidratos de carbono son la fuente principal de energía en la dieta. La distribución dietética recomendada es entre 50 y el 65 por ciento del requerimiento energético total. Para este caso de estudio se tomará un valor de 60% de hidratos de carbono de los cuales pretendemos brindarle en su dieta hidratos de carbono complejos.
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Distribución de hidratos de carbono
|
|
|
Fórmula (regla
de tres)
|
RET (GET) – 100%
X – % recomendado del macronutriente |
|
Sustitución
Resultado
|
2050 kcal – 100%
X – 50% a 65% recomendación de hidratos de carbono (2050 x 60) / 100 = 1230 kcal |
|
Distribución de hidratos de carbono en gramos
|
|
|
Fórmula (regla
de tres)
|
Total de Kcal recomendadas / Valor calórico de cada
macronutrimento
Nota: 1 gramo de hidratos de carbono proporciona 4 Kcal |
|
Resultado
|
1230 kcal / 4 gr = 308 gr
|
Los lípidos son la segunda fuente de energía en la dieta. Se recomienda que la
distribución dietética sea del 25 al 30 por ciento del requerimiento energético total.
Para este caso de estudio se ha elegido usar el más bajo porcentaje que se debe
dar que es de 25%, porque buscamos reducir lo más que se pueda las grasas que
consume ya que presentó un IAM hace 8 años y este episodio al parecer ha traído
secuelas en su salud actual.
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Distribución de lípidos
|
|
|
Fórmula (regla
de tres)
|
RET (GET) – 100%
X – % recomendado del macronutriente |
|
Sustitución
Resultado
|
2050 kcal – 100%
X – 25% a 30% recomendación de lípidos (2050 x 25) / 100 = 512 kcal |
|
Distribución de lípidos en gramos
|
|
|
Fórmula (regla
de tres)
|
Total de Kcal recomendadas / Valor calórico de cada
macronutrimento
Nota: 1 gramo de lípidos proporciona 9 Kcal |
|
Resultado
|
512 kcal / 9 gr = 56 gr
|
Se recomienda que entre el 10 y 15 por ciento del requerimiento energético total
sea aportado por las proteínas. Para este caso de estudio se ha tomado 15% de
proteínas; lo que nos da un total de 100% con los anteriores macronutrientes.
|
Distribución de proteínas
|
|
|
Fórmula (regla
de tres)
|
RET (GET) – 100%
X – % recomendado del macronutriente |
|
Sustitución
Resultado
|
2050 kcal – 100%
X – 10% a 15% recomendación de proteínas (2050 x 15) / 100 = 308 kcal |
Distribución de proteínas en gramos
|
Fórmula (regla
de tres)
|
Total de Kcal recomendadas / Valor calórico de cada
macronutrimento
Nota: 1 gramo de proteínas proporciona 4 Kcal |
|
Resultado
|
308 kcal / 4 gr = 77 gr
|
En la siguiente tabla se muestran en conjunto la distribución de macronutrientes. Se
han elegido porcentajes de macronutrientes basándonos en la información del
paciente, que de acuerdo a los datos que obtuvimos, tiene sobrepeso. De acuerdo
a estos porcentajes asignados a cada macronutriente, se arrojan las kilocalorías y
gramos necesarios que el paciente debe consumir para mantener un estado de
salud óptimo y poder estar en su peso ideal.
|
Cuadro dietosintético
|
|||
|
Macronutrimento
|
Distribución
dietética (%)
|
Kilocalorías
totales
|
Gramos totales
|
|
Hidratos de
carbono
|
60
|
1230
|
308
|
|
Proteínas
|
15
|
308
|
77
|
|
Lípidos
|
25
|
512
|
56
|
|
Total
|
100
|
2050
|
|
Distribución de los equivalentes e ingestas.
|
Tabla de distribución y cálculo de raciones de alimento
|
||||||
|
Grupo de
alimentos
equivalentes
|
Subgrupos
|
Número de
raciones
equivalentes
|
Proteínas 77
g
|
Lípidos 56
g
|
Hidratos de
carbono 308
g
|
Energía 2050
kcal
|
|
Cereales y
tubérculos
|
a. Sin grasa
|
7
|
14
|
0
|
105
|
490
|
|
b. Con grasa
|
3
|
6
|
15
|
45
|
345
|
|
|
Leguminosas
|
-
|
2
|
16
|
2
|
40
|
240
|
|
Leche
|
a. Descremada
|
1
|
9
|
2
|
12
|
95
|
|
b.
Semidescremada
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
c. Entera
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
d. Con azúcar
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
Verduras
|
-
|
5
|
10
|
0
|
20
|
125
|
|
Alimentos de
origen
animal
|
a. Muy bajo
aporte de grasa
|
3
|
21
|
3
|
0
|
120
|
|
b. Bajo aporte de
grasa
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
c. Moderado
aporte de grasa
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
d. Alto aporte de
grasa
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
Aceites y
grasas
|
a. Sin proteína
|
6
|
0
|
30
|
0
|
270
|
|
b. Con proteína
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
Frutas
|
-
|
4
|
0
|
0
|
60
|
240
|
|
Azúcares
|
a. Sin grasa
|
3
|
0
|
0
|
30
|
120
|
|
b. Con grasa
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
Total
|
34
|
76
|
52
|
312
|
2045
|
|
Distribución de raciones equivalentes por tiempos de comida
|
|||||
|
Grupo de alimentos
equivalentes
|
Subgrupos
|
Número de raciones
equivalentes
|
Tiempo de comida
|
||
|
Desayuno
|
Comida
|
Cena
|
|||
|
Cereales y
tubérculos
|
Sin grasa
|
7
|
4
|
2
|
1
|
|
Cereales y
tubérculos
|
Con grasa
|
3
|
1
|
1
|
1
|
|
Leguminosas
|
-
|
2
|
0
|
2
|
0
|
|
Leche
|
Descremada
|
1
|
1
|
0
|
0
|
|
Verduras
|
-
|
5
|
0
|
4
|
1
|
|
Alimentos de origen
animal
|
Muy bajo aporte
de grasa
|
3
|
0
|
3
|
0
|
|
Aceites y grasas
|
Sin proteína
|
6
|
2
|
2
|
2
|
|
Frutas
|
-
|
4
|
2
|
1
|
1
|
|
Azúcares
|
Sin grasa
|
3
|
1
|
1
|
1
|
Micronutrientes a modificar:
Para este paciente hemos elegido una dieta modificada en Hierro, ya que junto con su tratamiento, será necesario aumentar la Hemoglobina en sangre y por lo tanto aumentarán los niveles de VCM. Sabiendo que la anemia está agudizando su insuficiencia cardiaca, se toma la decisión de elevar el consumo de hierro, además de mantener una dieta hiposódica (DASH) la cual le permitirá también mejorar el estado de salud de su corazón y por consiguiente llegar a un peso adecuado.
Menú de 1 día y sumatoria final de la modificación de micronutrientes.
Se recomienda dieta modificada en hierro para elevar hemoglobina en sangre y mejorar el estado de disnea en el paciente, así como la combinación con una dieta hiposódica (DASH) para mejorar la salud cardiaca y control de peso.
- Desayuno: 1 taza de avena en hojuelas con 1 taza de leche descremada, 1 cucharada de aderezo de ciruela pasa y medio plátano. 1 pieza chica de guanábana (5.5 grs de hierro). Agua de limón.
- Comida: 60 grs pechuga de pollo a la plancha, guarnición 1⁄2 taza de arroz
blanco cocido y verduras al vapor (brócoli, coliflor y espárragos (1.5 grs de
hierro)) , 2 tortillas de maiz, 2⁄3 de aguacate y agua de jamaica.
- Cena: 2 tortillas de harina integral rellenas de 1⁄4 de tza de pollo deshebrado, jitomate rebanado, espinacas (3.2 grs de hierro) y 2⁄3 de aguacate. Agua de limón.
- Colación 1: 1 rebanada de pan de caja multigrano, acompañado de 1/2 taza de fresas rebanadas y 1 mandarina.
- Colación 2: 1⁄3 de muffin integral con pasas (1.8grs hierro). 1 kiwi rebanado.
Se sabe que muchos de los alimentos cotidianos contienen hierro, sin embargo, se hace la sumatoria de alimentos que se eligieron específicamente en la dieta para elevar el aporte de hierro. En este menú de 5 tiempos de comida se agregaron 12 grs de hierro en diversos alimentos, teniendo el conocimiento de que la recomendación de la OMS sobre ingesta diaria de hierro es de 8 grs al día, sin embargo, buscamos elevar la ingesta de hierro ya que está dentro de los requerimientos de salud del paciente, así mismo, se agregan en la dieta alimentos con alto contenido en vitamina C, la cual ayuda a mejorar la absorción de hierro.
Recomendaciones de estilo de vida a la paciente para mejorar su estado de salud.
Le recomendamos al paciente limitar el consumo de grasas de origen animal y de preferencia consumir las sanas como el aguacate, aceite de oliva extra virgen, etc. También que limite el consumo de azúcares y sal. Elevar la ingesta de hierro y vitamina C por medio de la alimentación, y evitar el consumo de té o café para permitir la absorción adecuada. Por su avanzada edad, recomendamos que camine diariamente por 30 minutos para que sus articulaciones se muevan, sus músculos y huesos se ejerciten y pueda sentirse mejor.
También recomendamos que beba mucha agua para mantenerse hidratado, seguir una alimentación balanceada y en caso de ser fumador evitar el humo de cigarro o fumar cigarros.
- Cena: 2 tortillas de harina integral rellenas de 1⁄4 de tza de pollo deshebrado, jitomate rebanado, espinacas (3.2 grs de hierro) y 2⁄3 de aguacate. Agua de limón.
- Colación 1: 1 rebanada de pan de caja multigrano, acompañado de 1/2 taza de fresas rebanadas y 1 mandarina.
- Colación 2: 1⁄3 de muffin integral con pasas (1.8grs hierro). 1 kiwi rebanado.
Se sabe que muchos de los alimentos cotidianos contienen hierro, sin embargo, se hace la sumatoria de alimentos que se eligieron específicamente en la dieta para elevar el aporte de hierro. En este menú de 5 tiempos de comida se agregaron 12 grs de hierro en diversos alimentos, teniendo el conocimiento de que la recomendación de la OMS sobre ingesta diaria de hierro es de 8 grs al día, sin embargo, buscamos elevar la ingesta de hierro ya que está dentro de los requerimientos de salud del paciente, así mismo, se agregan en la dieta alimentos con alto contenido en vitamina C, la cual ayuda a mejorar la absorción de hierro.
Recomendaciones de estilo de vida a la paciente para mejorar su estado de salud.
Le recomendamos al paciente limitar el consumo de grasas de origen animal y de preferencia consumir las sanas como el aguacate, aceite de oliva extra virgen, etc. También que limite el consumo de azúcares y sal. Elevar la ingesta de hierro y vitamina C por medio de la alimentación, y evitar el consumo de té o café para permitir la absorción adecuada. Por su avanzada edad, recomendamos que camine diariamente por 30 minutos para que sus articulaciones se muevan, sus músculos y huesos se ejerciten y pueda sentirse mejor.
También recomendamos que beba mucha agua para mantenerse hidratado, seguir una alimentación balanceada y en caso de ser fumador evitar el humo de cigarro o fumar cigarros.
Fuentes de información
Universidad Abierta y a Distancia de México. 2020. División De Ciencias De La Salud, Biológicas Y Ambientales. Dietoterapia. Unidad 4. Dietas modificadas en micronutrientes. Programa Desarrollado. Material de Estudio.
Hierro en la dieta: MedlinePlus enciclopedia médica. Retrieved 29 May 2020, from https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002422.htm
Pérez Lizaur Ana Bertha. (2014). SMAE: Sistema mexicano de alimentos equivalentes. México: FNS.
Mahan, L. and Raymond, J., 2017. Krause. Dietoterapia. 14th ed. Barcelona, España: ELSEVIER.
Universidad Abierta y a Distancia de México. 2020. División De Ciencias De La Salud, Biológicas Y Ambientales. Dietoterapia. Unidad 4. Dietas modificadas en micronutrientes. Programa Desarrollado. Material de Estudio.
Hierro en la dieta: MedlinePlus enciclopedia médica. Retrieved 29 May 2020, from https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002422.htm
Pérez Lizaur Ana Bertha. (2014). SMAE: Sistema mexicano de alimentos equivalentes. México: FNS.
Mahan, L. and Raymond, J., 2017. Krause. Dietoterapia. 14th ed. Barcelona, España: ELSEVIER.
